عدد قراءة المقالات
0
عدد قراءة الاستشارات
0
7Benefits of Pineapples

      7Benefits of Pineapples        The pineapple is one of my favorite fruits in the world. I used to not like it because ...

Read More

اشترك في الرسائل الاخبارية

استشارة طبية سريعة

الاختصاص    

مقالات

  

سكري و غدد

  

داء غريفز

  


 

داء غريفز

تعريف
إن داء غريفز هو أكثر أنواع فرط نشاط الدرق شيوعاً, و يحدث عندما يهاجم الجهاز المناعي الغدة الدرقية عن طريق الخطأ فيتسبب بإنتاج مفرط للهرمونات الدرقية (التيروكسين thyroxine). و يمكن لهذا المستوى المرتفع من التيروكسين أن يزيد من معدل استقلاب الجسم, مما يؤثر على الجسم بطرق عديدة, بدءاً من المزاج و انتهاءً بالمظهر الخارجي.

و نادراً ما يكون داء غريفز حالة مهدداً للحياة. و رغم أنه قد يظهر في أي عمر و يصيب كلاً من النساء و الرجال, فإن داء غريفز يكون أكثر شيوعاً عند النساء و عادةً ما يبدأ ظهوره بعد سن ال20 سنة.

لا يوجد أي طريقة لمنع الجهاز المناعي من مهاجمة الغدة الدرقية و لكن العلاجات المتوفرة لداء غريفز قد تخفف من الأعراض و تنقص من إنتاج التيروكسين.

 

الأعراض
• القلق Anxiety
• الهياج و النزق Irritability
• اضطراب في النوم Difficulty sleeping
• تعب Fatigue
• تسرع أو اضطراب نظم القلب A rapid or irregular heartbeat
• رجفان ناعم في اليدين أو الأصابع A fine tremor of your hands or fingers
• زيادة في التعرق An increase in perspiration
• زيادة الحساسية تجاه الحرارة Sensitivity to heat
• فقدان غير مفسر للوزن على الرغم من الحفاظ على المدخول الطبيعي من الغذاء Weight loss, despite normal food intake
• شعر متقصف Brittle hair
• زيادة في حجم الغدة الدرقية (سلعة درقية goiter) Enlargement of your thyroid gland
• اضطراب في الدورة الطمثية Change in menstrual cycles
• اسهال Frequent bowel movements


اعتلال العين المرافق للإصابة بداء غريفز Graves' ophthalmopathy :

و هي من التظاهرات شائعة الحدوث نسبياً و المرافقة للإصابة بداء غريفز, و يحدث فيه بروز كرتي العينين خارج جوف الحجاج الواقي لهما (جحوظ exophthalmos), و يحدث ذلك عندما يحصل تورم في الأنسجة و العضلات الواقعة خلف كرتي العين مما يسبب دفعهما إلى الأمام و الذي يسبب أيضاً بدورة جفاف الوجه الأمامي لكرتي العينين.

يزداد خطر إصابة المدخنين من المصابين بداء غريفز بالاعتلال العيني المرافق بمقدار 5 أضعاف بالمقارنة مع غير المدخنين منهم و قد يكون ذلك عائداً إلى أن التدخين يثبط امتصاص الأدوية المضادة للدرق و التي تستخدم في علاج داء غريفز.

تتضمن التظاهرات التي ترافق الاعتلال العيني المرافق لداء غريفز الأعراض الطفيفة التالية:

• دماع مفرط و إحساس بوجود رمال أو صرير في إحدى العينين أو كليهما Excess tearing and sensation of grit or sand in either or both eyes
• احمرار أو التهاب في العينين Reddened or inflamed eyes
• اتساع المسافة بين الجفنين Widening of the space between your eyelids
• تورم الأجفان و النسيج المحيط بالعينين Swelling of the lids and tissues around the eyes
• حساسية تجاه الضوء Light sensitivity

يسبب الاعتلال العيني المرافق لداء غريفز بشكل أقل شيوعاً أعراضاً و علامات أكثر خطورة تتضمن:

قرحات في القرنية Ulcers on the cornea
تضاعف الرؤية Double vision
تحدد الحركات العينية Limited eye movements
تشوش أو تناقص حدة الرؤية Blurred or reduced vision

اعتلال الجلد المرافق لداء غريفز Graves' dermopathy :

من الأعراض النادرة التي قد ترافق الإصابة بداء غريفز تورم الجلد و احمراره و الذي غالباً ما يحدث في مقدم الساق أو قمة القدم و يسمى باعتلال الجلد لغريفز.

متى يتوجب عليك أن تذهب لزيارة الطبيب؟

توجه لاستشارة الطبيب إن كنت تعاني من الأعراض و العلامات التي قد تقترح الإصابة بداء غريفز و التي تتضمن على وجه التحديد:

• تضخم الغدة الدرقية
• جحوظ العينين
• قلق
• صعوبة تحمل الحرارة
• فقدان الوزن
• توجه على الفور إلى وحدة العناية الإسعافية إن كنت تعاني من أي من الأعراض أو العلامات القلبية مثل تسرع النبض القلبي أو عدم انتظامه.
 

 

الأسباب
لا يعرف الأطباء على وجه التحديد سبب الإصابة بداء غريفز و تتواجد في الحالات الطبيعية مكونات بروتينية ينتجها الجهاز المناعي في الجسم و اللمفاويات من الكريات البيض تسمى بالأضداد المناعية و هي تعمل على مقاومة الفيروسات و الجراثيم و المواد الدخيلة (المستضدات) التي تهاجم العضوية.


يهاجم الجهاز المناعي في داء غريفز خلايا الغدة الدرقية عن طريق الخطأ و الذي يسبب بدلاً من تخريبها تحريض نشاطها لتقوم بإنتاج كميات فائضة من هرمون الغدة الدرقية و ذلك بسبب أحد الأضداد المناعية التي تسمى بالثيروتروبين thyrotropin.


تشكل الغدة الدرقية جزءاً من جهاز الغدد الصمم و الذي يتضمن مجموعة من الغدد و الأنسجة التي تقوم بإفراز الهرمونات, و تعمل هذه الهرمونات كنواقل كيميائية تنظم العديد من الفعاليات الحيوية في الجسم بدءاً من الهضم مروراً بالاستقلاب و وصولاً إلى عملية التكاثر.


يؤثر هرمون التيروكسين الذي تنتجه الغدة الدرقية على العديد من الأجهزة في الجسم و يعمل على تنظيم معدل الاستقلاب.
عوامل الخطورة
على الرغم من أن الأسباب المؤدية للإصابة بداء غريفز ما تزال مجهولة حتى الآن, إلا أن الدراسات تعتقد باجتماع عدة عوامل في تحديد احتمال تطور الإصابة بداء غريفز مثل التاريخ العائلي للإصابة بالمرض:

• الجنس: يزداد خطر إصابة النساء بداء غريفز ب 7 أضعاف بالمقارنة مع الرجال
• العمر: تتطور الإصابة بداء غريفز عادة بعد سن ال20
• التوتر النفسي
• الحمل
• التدخين

 

الاختلاطات
تترافق جميع الحالات المرضية التي يحدث فيها فرط في نشاط الغدة الدرقية بسبب داء غريفز أو لغيره من الأسباب مع خطر حدوث مجموعة من الاختلاطات التي تتضمن:

• الاضطرابات القلبية Heart problems:
من أخطر الاختلاطات المرافقة لفرط نشاط الغدة الدرقية هي الاختلاطات التي تتضمن العضلة القلبية و التي تتضمن تسرع القلب و الرجفان الأذيني atrial fibrillation و قصور القلب الاحتقاني congestive heart failure, و هي حالة يعجز فيها القلب عن ضخ كميات كافية من الدم لتوفير دوران يلائم حاجات الجسم و غالباً ما تكون هذه الاختلاطات قابلة للعكس بتطبيق العلاجات الملائمة.

• هشاشة العظام Brittle bones: قد يسبب فرط نشاط الدرق غير المعالج أيضاً ضعف و ترقق العظام (هشاشة العظام osteoporosis).
تعتمد قوة العظام بشكل جزئي على كمية الكالسيوم و المعادن الأخرى التي تحويها, و تتداخل الكميات المفرطة من الهرمون الدرقي مع قدرة الجسم على إدخال الكالسوم إلى العظام.

• الهجمات الدرقية Thyrotoxic crisis: يزيد فرط نشاط الغدة الدرقية أيضاً من خطر الإصابة بالهجمات الدرقية و تتضمن أعراضها اشتداداً مفاجئاً للأعراض و العلامات التي تسبب ترفعاً حرورياً و تسرع القلب و حتى الهذيان و هي اختلاط نادر الحدوث إلا أنه يتطلب التداخل الإسعافي الفوري عند حدوثه.
 

التحضير لزيارة الطبيب
غالباً ما يبدأ المريض باستشارة طبيب العائلة و الذي قد يقوم بدوره بإحالته مباشرة إلى الطبيب الأخصائي بأمراض الغدد الصم.

ما الذي تستطيع فعله؟

• استعلم من الطبيب عن التعليمات السابقة للموعد: و احرص على سؤاله عن أي شيئ إضافي تحتاج إلى القيام به مثل تحديد الحمية الغذائية.
• سجل قائمة بالأعراض التي تعاني منها: متضمنة الأعراض التي لا تظن أنها تمت للشكاية الأصلية بأية صلة.
• سجل المعلومات المهمة عن حياتك الشخصية: متضمنة أي توتر نفسي أو تغيرات حياتية قد طرأت مؤخراً.
• سجل قائمة بالعلاجات الدوائية التي تتناولها: متضمنة الفيتامينات و المتممات الغذائية الأخرى.
• اصطحب معك صديقاً مقرباً أو أحد أفراد العائلة: فقد يصعب على المريض بمفرده أن يستوعب الكم الكبير من المعلومات التي سيقولها الطبيب و قد يتذكر الشخص الآخر شيئاً إضافياً قد أغفلت الانتباه عنه.
• سجل قائمة بالأسئلة التي تود طرحها على الطبيب: و رتبها من الأكثر أهمية إلى الأقل أهمية و فيما يلي بعض الأسئلة المهمة فيما يتعلق بداء غريفز:
o ما هو السبب الأكثر احتمالاً لظهور الأعراض التي أعاني منها؟
o ما هي الاختبارات التشخيصية التي أحتاج إلى إجرائها؟
o هل يغلب أن تكون إصابتي مؤقتة أو مزمنة السير المرضي؟
o ما هي الخطة العلاجية المثلى؟
o ما هي بدائل الخطة العلاجية الأساسية التي تقترحها؟
o أعاني من الحالات المرضية الأخرى التالية, ما هي الطريقة المثلى لتدبيرها معاً بوجود إصابتي هذه؟
o هل من ارشادات أو محاذير أحتاج إلى التقيد بها؟
o هل أحتاج إلى استشارة طبيب أخصائي؟
o هل هناك بديل للعلاج الدوائي الذي تصفه لي؟
o هل هناك أية مطبوعات أو مواقع انترنت أستطيع الاطلاع عليها لأعرف أكثر عن حالتي؟

لا تتردد عن سؤال الطبيب عن أي استفسار إضافي يدور في خاطرك.

ما الذي تتوقعه من الطبيب؟

غالباً ما يقوم الطبيب بسؤالك مجموعة من الأسئلة التي من المفيد أن تحضر نفسك للإجابة عنها و تتضمن هذه الأسئلة ما يلي:

• متى بدأت الأعراض؟
• هل كانت أعراضاً مؤقتة أم مستمرة السير المرضي؟
• ما شدة الأعراض التي تعاني منها؟
• ما هي العوامل التي تسهم في تحسين الأعراض؟
• ما هي العوامل التي تعمل على زيادة الحالة سوءاً؟
• هل هناك تاريخ عائلي للإصابة باضطرابات الغدة الدرقية؟

 

الفحوصات و التشخيص
يلجأ الطبيب إلى الإجراءات التالية لتشخيص الإصابة بداء غريفز:

• الفحص الفيزيائي Physical exam:

يقوم الطبيب بفحص العينين لتحري وجود هياج أو جحوظ في العينين و يقوم بفحص الغدة الدرقية لتحري وجود أي ضخامة فيها.

كما يقوم الطبيب بفحص كل من الضغط و النبض و تحري وجود أي علامات لحدوث الرجفان و ذلك لأن داء غريفز يترافق مع زيادة في معدل الاستقلاب, كما سيقوم الطبيب بالسؤال عن الأعراض و التاريخ المرضي الشخصي و العائلي.

• فحص عينة دموية blood sample:

يقوم الطبيب بطلب إجراء فحوصات دموية لتحديد مستويات الهرمون الحاث للغدة الدرقية TSH و التيروكسين thyroxine,و ال TSH هو هرمون تنتجه الغدة النخامية و هو المسؤول عن تحريض عمل الغدة الدرقية.

يقوم أحد الأضداد المناعية المرضية و الذي يسمى بال TRAb بعمل مشابه لعمل ال TSH مما يسبب ارتفاع مستويات التيروكسين على الرغم من أن مستويات ال TSH تكون منخفضة, و قد يضع الطبيب تشخيص الإصابة بداء غريفز بظهور مستويات شديدة الانخفاض من TSH بالترافق مع ارتفاع مستويات هرمون التيروكسين.

• قياس درجة قبط اليود المشع Radioactive iodine uptake:

يحتاج الجسم إلى اليود ليقوم باصطناع التيروكسين و يمكن أن يعطى المريض جرعة من اليود المشع و قياس كميته في الغدة الدرقية لاحقاً, و يحدد الطبيب من خلال ذلك معدل قبط الغدة الدرقية للتيروكسين حيث يشير ارتفاع معدل قبط اليود إلى أن الغدة الدرقية تقوم بإنتاج كميات كبيرة من التيروكسين مثل حالة الإصابة بداء غريفز بينما يشير انخفاض معدل القبط إلى بعض الأسباب الأخرى التي تترافق مع فرط نشاط الغدة الدرقية.

 

العلاجات و الأدوية
لا يوجد علاج لإيقاف إنتاج الجهاز المناعي للأضداد المناعية المرضية التي تسبب الإصابة بداء غريفز, و تهدف العلاجات المطبقة إلى تدبير الأعراض و العلامات المرافقة لداء غريفز و تقوم بخفض معدل إنتاج التيروكسين أو إبطال تأثيره و تتضمن العلاجات ما يلي:


• حاصرات بيتا Beta blockers: هي أدوية تتضمن البروبرانولول propranolol و الأتينولول atenolol و الميتوبروزلول metoprolol و النادولول nadolol و هي تعمل على علاج أعراض فرط نشاط الدرق مثل تسرع القلب و العصبية و الرجفانات و هي لا تشكل علاجاً جذرياً لداء غريفز حيث أن الجسم سيستمر بإنتاج كميات كبيرة من التيروكسين و يقتصر تأثيرها على حصر البعض من تأثيراته.
غالباً ما تستخدم حاصرات بيتا بالترافق مع أشكال أخرى من المعالجات.

• الأدوية المضادة للدرق Anti-thyroid medications: هي أدوية تصرف بموجب الوصفة الطبية و تتضمن البروبيل ثيويوراسيل propylthiouracil و الميثيمازول methimazole و التي تمنع الغدة الدرقية من إنتاج كميات مفرطة من هرموناتها و تستمر المعالجة بهذه المركبات لمدة سنة واحدة على الأقل.

تسبب المعالجة بمضادات الدرق لدى بعض الأشخاص المصابين بداء غريفز لمدة سنة واحدة أو سنتين هجوعاً طويل الأمد للإصابة, مع أن ذلك لا ينفي شيوع حدوث النكس.

عادة ما تستخدم هذه الأدوية بالترافق مع المعالجة باليود المشع أو الجراحة و ذلك بهدف تدبير الأعراض و العلامات المرافقة.

يمكن لكلا الدوائين السابقين أن يسبب آثاراً جانبية هامة تتضمن تخرباً مهماً في الكبد و الذي قد يؤدي إلى الوفاة في بعض الحالات مع غلبة للبروبيل ثيويوراسيل في تسبيب حالات أكثر و بالتالي فمن المهم أن يتجنب الطبيب وصفه إلا عند عدم تحمل المريض للميثيمازول.

• المعالجة باليود المشع Radioactive iodine treatment: يحتاج الجسم لليود لاصطناع هرمون الغدة الدرقية و هو يعمد إلى استخدام أي شكل متوافر من اليود في الدم, و بالتالي فعند إعطاء اليود المشع للمريض يحصل تراكم لليود لمشع في الغدة الدرقية و الذي يسبب عبر مرور الوقت تدمير الخلايا الدرقية مفرطة النشاط .

يسبب ذلك تضائل حجم الغدة الدرقية و تراجع الاضطرابات المرافقة بشكل تدريجي يتطلب مدة تتراوح بين عدة أسابيع إلى عدة أشهر.

غالباً ما يحتاج المريض الذي يعالج بهذه الطريقة إلى المعالجة الهرمونية المعيضة لاحقاً بالتيروكسين و ذلك لتزويد الجسم بالكميات التي يحتاجها و التي يتناقص إنتاج الغدة لها بسبب تثبيط نشاطها.

لا تتطلب المعالجة باليود المشع بقاء المريض في المشفى, و قد تزيد المعالجة من خطر تطور أو ازدياد اعتلال العين المرافق لداء غريفز سوءاَ, و هو من الآثار الجانبية الطفيفة و المؤقتة إلا أن معاناة المريض من اضطرابات عينية متوسطة إلى شديدة قبل تطبيق المعالجة قد يكون مضادا استطباب لتطبيقها.

يتم طرح الكميات الفائضة من اليود و التي لا يتم قبطها من قبل الغدة الدرقية بسبب تخرب نسيجها باليود المشع و ذلك عن طريق الجهاز البولي أو مع اللعاب.

• الجراحة Surgery: إذا كان المريض غير قادر على تحمل الأدوية المضادة للدرق و لم يكن راغباً بالتعرض للمعالجة باليود المشع فقد يستطب الخيار الجراحي لاستئصال الغدة الدرقية thyroidectomy, و غالباً ما يحتاج المريض إلى المعالجة الهرمونية المعيضة بالتيروكسين بعد العمل الجراحي لتزويد الجسم بالكميات التي يحتاجها من هرمونات الغدة الدرقية.

تتضمن مخاطر الجراحة احتمال أذية الحبال الصوتية و الغدد جارات الدرق, و هي غدد صغيرة تتوضع بجوار الغدة الدرقية و هي تقوم بإفراز هرمون يقوم بتنظيم كميات الكالسيوم في الدم, و نادراً ما تحدث هذه الاختلاطات إذا كان الجراح الذي يقوم بالعملية متمرساً و ذا خبرة في هذا المجال.


علاج الاعتلال العيني المرافق لداء غريفز Treating Graves' ophthalmopathy :

يمكن تدبير الأعراض الطفيفة التي ترافق الاعتلال العيني باستخدام الدموع الاصطناعية لترطيب العين أثناء النهار و بالجل المرطب أثناء الليل.
تعالج الأعراض الأكثر شدة بالخيارات التالية التي يقترحها الطبيب:

• الأدوية Medications: قد تفلح المعالجة بالستيروئيدات القشرية التي يصفها الطبيب مثل البردنيزون prednisone في تخفيف التورم خلف العينين.

• جراحة إزالة الضغط ضمن الحجاج Orbital decompression surgery: يقوم الطبيب في هذه العملية باستئصال العظم الواقع بين جوفي الحجاج و الجيوب, و هي المساحات المملوءة بالهواء التي تجاور عظم الحجاج.
يسمح ذلك بتوفير مساحة إضافية للعين للامتداد للخلف لتأخذ مكانها الطبيعي, و تتضمن الاختلاطات المتوقعة تضاعف الرؤية و خدراً في الشفتين.

• جراحة عضلات العين Eye muscle surgery: قد يصيب الالتهاب المرافق لداء غريفز العضلات المحركة للعينين مما يسبب قصرها مما يمنع العينين من حرية الحركة.

يقوم الطبيب في التداخل الجراحي على عضلات العينين بقطع العضلات العينية في مكان ارتكازها على كرة العين و من ثم يعيد وصلها في مكان أبعد إلى الخلف, و قد تحتاج الحالة إلى أكثر من عمل جراحي واحد في بعض الأحيان .

• الموشورات العينية Prisms: قد يعاني المريض من تضاعف الرؤية بسبب داء غريفز بحد ذاته أو كاختلاط للعمل الجراحي المجرى في سياقه, و على الرغم من أن الموشورات العينية قد لا تكون مجدية لدى جميع المصابين إلا أنها قد تكون مفيدة في تصحيح تضاعف الرؤية عند تطبيقها على نظارات المريض.

• المعالجة الشعاعية للحجاج Orbital radiotherapy: كانت هذه المعالجة شائعة التطبيق في وقت من الماضي لعلاج الاعتلال العيني المرافق لداء غريفز, و تستخدم هذه المعالجة الأشعة السينية الموجهة على مدى أيام عديدة و ذلك بهدف تخريب بعض النسيج المتورم خلف العينين, و على أي حال فقد أقرت بعض الدراسات أن هذه المعالجة لا توفر أي فائدة للأشخاص الذين يعانون من الأشكال الخفيفة إلى المتوسطة الشدة, و قد يصف الطبيب إجراء تشعيع الحجاج عند تطور الاختلاطات العينية للأسوأ و عندما لا تكون الستيروئيدات القشرية بمفردها فعالة بما يكفي أو لم يكن المريض قادراً على تحملها بشكل ملائم.

 

نمط الحياة و الوصفات المنزلية
فيما يتعلق بالاعتلال العيني المرافق لداء غريفز:

تسهم الخطوات التالية في تحسين حالة المريض المصاب بالاعتلال العيني:

• تطبيق الكمادات الباردة على العينين:

حيث تسهم الرطوبة الناتجة عن تطبيقها في تهدئة العينين.

• استخدام النظارات الشمسية:

حيث أن جحوظ العينين يسبب تعريضهما بشكل أكبر إلى التأثير الضار للأشعة فوق البنفسجية و يجعلهما أكثر حساسية للضوء الساطع, و من المفيد أن تستخدم النظارات التي تغطي أيضاً طرفي الرأس للوقاية من التأثير المخرش للهواء على العينين.

• استخدام القطرات العينية المرطبة :

و هي تسهم في تحسين حالة العينين المخرشتين و المعرضتين للجفاف و تخفيف الإحساس بالخشونة على سطحهما عند الحركة, يمكن تطبيق جل حاو على زيت البارافين مثلاُ أثناء الليل.

• رفع مستوى قمة السرير :

حيث يسهم رفع مستوى الرأس عن باقي الجسم في تخفيف تراكم السوائل في الرأس و قد يكون مفيداً قي تطبيق الضغط المطبق على العينين.


فيما يتعلق بالاعتلال الجلدي المرافق لداء غريفز:

من الممكن أن تستخدم الكريمات أو المراهم التي تصرف دون وصفة طبية و الحاوية على الهيدروكورتيزون و ذلك لتخفيف التورم و الاحمرار المرافق, و من الممكن أيضاً بالإضافة إلى ذلك أن تطبق رباطاً ضاغطاً على الساق المصابة.
 

 

المتابعة و الدعم
من المهم أن تجعل الصحة العقلية و الفيزيائية في أولويات اهتماماتك إن كنت تعاني من داء غريفز, كما يسهم الالتزام بتناول الأغذية الصحية و ممارسة التمارين الرياضية بانتظام في دعم التحسن الحاصل في الأعراض أثناء تطبيق العلاج كما تسهم في تحسن الحالة العامة للمريض أيضاً.

بما أن الغدة الدرقية تتحكم بمعدل الاستقلاب في الجسم فقد يعاني المصاب من ميل إلى كسب الوزن عندما يصحح الخلل الحاصل بسبب فرط نشاط الغدة الدرقية, كما يمكن أن تحدث هشاشة في العظام بسبب داء غريفز و هنا يبرز دور التمارين الرياضية التي تؤهب العظام لتحمل الثقل في الحفاظ على كثافة العظم.

من المفيد أن تجرب تقنيات الحد من التوتر النفسي ما أمكن حيث من الشائع أن يعاني مريض داء غريفز من ضغط نفسي و من التقنيات المفيدة الاستماع إلى الموسيقى أو الاستحمام بماء دافئ أو المشي و التي تسهم في الاسترخاء .

من المفيد أيضاً أن تتعاون مع طبيبك لوضع خطة مناسبة لك فيما يتعلق بالحمية الغذائية الصحية و التمارين الرياضية الملائمة و الاسترخاء في روتين الحياة اليومية.



اقرأ أيضاً


? احمي شبكية عينك من الاخطار

? الجديد في السكري

? علماء: تناول المضادات الحيوية قد يسبب الإصابة بالسكري

? صيام رمضان بالنسبة لمرضى السكري

? أنت..والشتاء !!


كاتب المقال :فريق عرب هامس  تمّت القراءة 1 مرة

لقراءة المزيد من مقالات  فريق عرب هامس   اضغط هنا

 

 
  
دردش مع طبيبك
favorites facebook help